FORMULARIO para participar en el I CERTAMEN INTERNACIONAL DE ARTE MIMÉTICO (rellenar en letras mayúsculas, firmar y adjuntar al dorso de la obra que se envía).
NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
D.N.I o pasaporte:
TÍTULO DE LA OBRA QUE SE ADJUNTA:
MEDIDAS:
TÉCNICA:
FIRMA DEL AUTOR/A:
M E T A C E R T Á M E N E S F
Deseo participar en el I CERTAMEN INTERNACIONAL DE ARTE MIMÉTICO y certifico que la mencionada obra es original y de mi autoría, y que no infringe derechos de terceros y no ha sido premiada en otros premios o certámenes. Declaro que he leído, conozco y acepto por completo las BASES del mencionado Certamen convocado por la Asociación artistas por la Igualdad.
